Esitieto­lomake

Täytä allaoleva lomake ennen kuin tulet ensimmäisen kerran pistoshoitoihin. Voit lähettää lomakkeen myös valittuasi jo ajan. Jos tiedoissa on jotain varmistettavaa, palaan sähköpostilla tai puhelimitse!

    1. Asiakkaan perustiedot




    2. Terveydentila

    Onko sinulla diagnosoituja sairauksia?

    Jos kyllä, mitkä:

    Käytätkö säännöllisiä lääkkeitä?

    Jos kyllä, mitkä:

    Onko sinulla allergioita?

    Jos kyllä, mitkä:

    3. Aikaisemmat esteettiset hoidot

    Oletko aiemmin saanut esteettisiä hoitoja?

    Jos kyllä, mitkä:

    Miten toipuminen sujui?

    Oletko ollut tyytyväinen tuloksiin?

    4. Toiveet ja odotukset

    Mitä toiveita ja odotuksia sinulla on suunnitellun hoidon suhteen?

    5. Hoidon vasta-aiheet

    Onko sinulla seuraavia? (Rastita sopiva)